goodall_logo.GIF (1368 bytes) 海角樂園∼根與芽自然體驗營
報  名  表

姓名

生日

   年  月  日

性別

梯次別

第    梯 

身分證
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學校

年級

 (暑假後所升之年級)

家長
姓名

父:

母:

家長連絡方式

父:(O)     (H)      (行動電話)

母:(O)     (H)       (行動電話)

通訊
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生活
習慣
調查

飲食方面:□素食 □葷食 □其他________ (請詳填)

體質方面:□暈車 □氣喘 □過敏 □其他________

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